В России обнаружили регион с аномально высоким уровнем генетической болезни.
Один из южных регионов России столкнулся с генетической угрозой: там зафиксирован аномально высокий уровень больных фенилкетонурией. Это опасное заболевание вызывает интоксикацию мозга у детей, необратимо влияя на их интеллектуальные способности. Завлабораторией ДНК-диагностики ФГБНУ «Медико-генетический научный центр» Александр Поляков рассказал корреспондентам «Ъ» Александру Черных и Валерии Мишиной, что «национальный менталитет» населения мешал врачам оценить масштаб распространения заболевания. По его словам, региональному минздраву необходимо экстренно разработать программу по диагностике фенилкетонурии и информированию населения.
— Расскажите сначала, что такое фенилкетонурия (ФКУ) и чем она опасна?
— Когда человек принимает пищу, то вместе с ней получает аминокислоты, в том числе фенилаланин. Обычно организм их перерабатывает, но при ФКУ этот процесс нарушен. Поэтому необходимый организму фенилаланин накапливается и становится настоящим ядом: происходит интоксикация мозга, из-за чего страдает интеллект, причем непоправимо.
Этот процесс начинается с первых дней жизни, вместе с материнским молоком, которое тоже содержит фенилаланин. Снижается уровень IQ, ребенок не может обучаться в школе, а при самом плохом сценарии — даже не обслуживает себя в быту. Так что это крайне опасная болезнь.
Александр Поляков
Завлабораторией ДНК-диагностики ФГБНУ «Медико-генетический научный центр»
— Как быстро наступают такие последствия?
— Отвечу так: чем раньше диагностировано заболевание, тем больше шансов, что ребенок проживет нормальную жизнь. Фенилкетонурия — первое генетическое заболевание, для которого придумано эффективное терапевтическое лечение, позволяющее минимизировать последствия.
— Что это за лечение?
— Это строгая диета: фактически, люди вынуждены стать вегетарианцами. Мы не можем убрать фенилаланин из куска мяса, поэтому изымаем из питания мясо в принципе. И вообще весь белок животного происхождения, включая молоко и масло.
Причем начать диету нужно как можно раньше. Уже в первый месяц надо отказаться от грудного кормления и перейти на искусственные смеси.
Александр Поляков
Завлабораторией ДНК-диагностики ФГБНУ «Медико-генетический научный центр»
И дальше эти люди должны наблюдаться у врача, каждые три недели сдавать анализы на уровень фенилаланина.
Раньше считалось, что диету нужно соблюдать только до пубертатного периода, до 16−18 лет. Сейчас это положение пересматривается: медицина приходит к выводу, что лучше поститься всю жизнь, может, с некоторыми послаблениями. А беременные женщины обязательно должны соблюдать диету, чтобы плод не получил интоксикацию от материнского организма.
— Насколько это редкое заболевание?
— Фенилкетонурия встречается во всем мире. Но в 2017 году наша лаборатория ДНК-диагностики обнаружила в одном из южных регионов РФ аномальный всплеск заболевания. У одного из российских этносов — мы не будем его называть — зафиксирован один случай ФКУ на каждые 330 человек. Это самая высокая частота в мире, таких цифр даже близко нет нигде. Ранее наиболее высокая частота регистрировалась в Турции: один случай на 2,5 тыс. человек.
— Южный регион — это регион на Кавказе?
— Согласно требованиям профессиональной этики мы не можем назвать регион и этнос. Это должны сделать местные власти и региональный минздрав. Думаю, они все назовут, когда разработают план действий по борьбе с заболеванием.
— Что здесь можно сделать?
— Вообще многое уже делается. В большинстве развитых стран мира — и в данном случае мы попадаем в число развитых стран — есть программа по биохимическому скринингу новорожденных. В России давно делается скрининг на пять тяжелых наследственных заболеваний, в том числе и на фенилкетонурию. Поэтому вполне реально поставить диагноз в течение первых недель и начать терапию.
— Но если у нас в стране есть такой скрининг, то почему аномалию заметили только сейчас? Ведь он давно должен был показать, что в этом регионе болезнь зашкаливает.
— Да, абсолютно правильный вопрос. Во-первых, скрининг не всегда точен — бывают ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Хотя в случае с ФКУ их мало.
Во-вторых, в реальности скрининг проходят не 100% новорожденных. К сожалению, многие родители отказываются от такого обследования своего ребенка.
Александр Поляков
Завлабораторией ДНК-диагностики ФГБНУ «Медико-генетический научный центр»
Просто не желают в этом участвовать, такой менталитет. И как раз на Юге России эта проблема сильно распространена.
— Но почему раньше не замечали, что в этом регионе большое количество детей с проблемами развития интеллекта?
— Понимаете, у этого заболевания разные формы. Тяжелые видны сразу, а вот мягкие могут и не восприниматься как болезнь. Окружающие видят, что ребенок учится на двойки-тройки, и думают, что он просто ленивый или не очень умный. А у него на самом деле генетическое заболевание, которое не выявили вовремя. И что самое печальное — эти негативные проявления можно было бы предотвратить.
В общем, по совокупности этих причин реальный уровень заболеваемости ФКУ в российском регионе оказался недооценен.
— И как вы установили, что точное число составляет один случай фенилкетонурии на 330 представителей этноса?
— Чисто математически. Мы берем выборку в несколько сотен человек и смотрим частоту носительства мутаций у здоровых людей. Если повреждена только одна хромосома, то человек сам не болеет. Но если у обоих супругов повреждено по хромосоме, то каждый четвертый ребенок родится больным, с повреждением двух хромосом. И с помощью такой несложной математики мы рассчитали истинное число больных. Этот способ точнее любого скрининга, это много раз подтверждалось с другими болезнями.
— Например?
— Раньше считалось, что у нас в России один случай муковисцидоза встречается на 8 тыс. человек. Ведь так показывал скрининг новорожденных. А мы вычислили, что реальная частота — один на 5,6 тыс. Научное сообщество было против, но потом выяснилось, что у этого заболевания есть много мягких форм, которые скрининг пропускает. И сейчас наша цифра уже считается общепринятой.
— Возвращаясь к южному региону — вы сказали, что там многие отказываются от скрининга. Сколько процентов?
— У меня нет точных цифр. Думаю, они есть у местного Минздрава.
— А регион ведет какую-то разъяснительную работу с населением?
— С этим населением трудно работать. Вы же понимаете, тема генетического тестирования и наследственных заболеваний часто непонятна гражданам, оскорбляет их национальный менталитет. И такая реакция много у кого. Например, у армян распространено несколько генетических заболеваний. И они признают, что у них есть «армянская болезнь» (периодическая болезнь, рецидивирующий полисерозит. — «Ъ»).
Но многие при этом уверены, что других наследственных заболеваний у настоящих армян якобы быть не может. Там такие эмоции начинаются, когда говоришь про генетические болезни… Ученым очень сложно работать с национальным менталитетом.
Александр Поляков
Завлабораторией ДНК-диагностики ФГБНУ «Медико-генетический научный центр»
— Рискну предположить, что этот менталитет в случае с ФКУ мешает и диету соблюдать. Все-таки в южных регионах традиционно едят много мяса…
— Как раз эта проблема не только семьи и менталитета, это общая социальная проблема. Семья может добросовестно кормить ребенка только овощами. Но вот он вырастает, идет в детский сад, в школу — а там в столовой блюда чаще всего с мясом. Нет инфраструктуры для детей с ограничениями питания.
Даже если и есть диетический стол — другие дети бутерброды из дома носят, это провоцирует, ребенок пробует. Другая проблема — сладкая газировка, жвачки. Там часто используют подсластитель аспартам, который тоже содержит фенилалалин.
Ребенок хватанул на перемене сладкой водички — и все, показатели зашкаливают моментально. И семьи не понимают, что им делать — хоть из школы забирай ребенка.
Александр Поляков
Завлабораторией ДНК-диагностики ФГБНУ «Медико-генетический научный центр»
Но если мы говорим о профилактике заболевания, то в регионе нужно срочно принимать программу из трех обязательных пунктов. Во-первых,объяснять людям, что новорожденным нужно проходить скрининг, это в интересах всей семьи. Во-вторых, выявлять носителей заболевания и предупреждать, что их дети могут родиться с такой болезнью. И третье — искать больных с мягкими формами ФКУ, которые проскочили даже через скрининг, чтобы переводить их на диету. Вот это нужно сделать как можно быстрее. Ведь в этом этносе каждый девятый — носитель мутации.
— Напрашивается вопрос: если бы представители этого этноса чаще вступали в брак с представителями других этносов, то ситуация улучшилась бы?
— Ситуация улучшилась бы, но вы сами понимаете, что предлагать такое неэтично. Да, сейчас можно сесть на самолет и завести детей с человеком даже с другого континента.
Если бы все так поступали, то этнические болезни просто исчезли бы. Но исчезнут и этносы, которые сохраняются в основном через внутриэтнические браки.
Александр Поляков
Завлабораторией ДНК-диагностики ФГБНУ «Медико-генетический научный центр»
А раз мы хотим сохранить этносы, то в нагрузку получаем этническую фенилкетонурию, чувашский остеопетроз и якутскую метгемоглобинемию.
— А ученым известно, почему именно в этом южном регионе такой всплеск ФКУ? Может быть, есть какие-то внешние причины?
— Давайте сразу проясним: фенилкетонурия распространена там не из-за радиации, озоновой дыры, плохой воды или других подобных факторов. Как правило, накопление мутаций в популяции происходит за счет чисто случайных событий. Мы называем это «эффект бутылочного горлышка»: когда-то этнос столкнулся с резким сокращением численности — война, эпидемия, неурожай, все что угодно. И среди выживших случайно остаются несколько носителей той или иной мутации. А потом один из этих носителей случайно забил самого большого мамонта или дом построил на лучшем участке… В общем, именно он дал больше потомков, чем остальные. Они тоже активно размножаются, передают мутацию дальше. И через пять-десять поколений в популяции накапливается заметное число носителей мутации. Это называется «эффект основателя».
И, кстати, получается, что все носители ФКУ в данном этносе — дальние родственники. Более того, мы можем достоверно подсчитать, что в этом регионе последнее «бутылочное горлышко» было около 270 лет. То есть это совсем недавно по генетическим меркам, 10−12 поколений. Обычно мы встречаем болезни, которые начали накапливаться в этносе 1000−2000−5000 лет назад. А так, чтобы сотни лет, — это очень редко.
— Где еще в России наблюдаются накопления наследственных заболеваний?
— Очень много есть и славянских мутаций — славяне активно расходились по Европе и несли с собой наследственные болезни. Та же 408-я мутация ФКУ довольно часто встречается в странах Балтии — есть предположение, что она принесена как раз славянами. Есть болезнь Шарко—Мари—Тута (медленно прогрессирующая мышечная атрофия.— «Ъ»), это чисто славянские мутации, чаще всего они встречаются в Центральной России.
Свежие события для других болячек наблюдались в Якутии. Вместе с коллегами из Уфы и Томска мы выяснили, что среди якутов имеется накопление довольно большого числа заболеваний: окулофарингеальная мышечная дистрофия, миотоническая дистрофия первого типа, 3М-синдром, метгемоглобинемия. К глухоте у них тоже своя мутация.
Вспомните, как якуты жили: постоянно пожары, моры, эпидемии. Это первый фактор. Второе — пришли русские и принесли какие-то инфекционные заболевания, которые могли резко сократить численность. Поэтому в Якутии последнее «бутылочное горлышко» тоже было несколько сот лет назад, а не тысячи.
— Еще вы упоминали Чувашию.
— Да, Чувашия тоже очень интересный регион для генетиков, там есть три этнические болячки. Гипотрихоз — в общем-то, ничего опасного, просто особенность роста волос. Чувашский эритроцитоз — довольно легкая болезнь, но неприятная.
А вот чувашский остеопетроз — это очень тяжелое, летальное заболевание, когда дети умирают в возрасте до двух-трех лет.
Александр Поляков
Завлабораторией ДНК-диагностики ФГБНУ «Медико-генетический научный центр»
Мы идентифицировали причину заболевания в 2005 году. После этого разработали с региональным Минздравом специальную программу по выявлению носителей мутации. Как правило, сначала смотрят будущих мам. Если мама оказывается носителем, то смотрят будущего папу. Если и будущий папа носитель, то мы им говорим: «Так, ребята…»
— «Не женитесь!»
— Нет, конечно. «Женитесь, но у вас риск 25%». Вы из школьного курса биологии должны помнить: если мама и папа носители, то половина детей тоже будут носители, четверть абсолютно здоровые, а четверть — больные. «Поэтому если вы хотите здорового ребенка, то вам есть смысл подумать о дородовой диагностике». И семьи действительно идут, проверяют плод — и таким образом мы снижаем количество заболеваний.
— То есть беременная женщина сдает анализы, узнает, что родится больной ребенок, — и потом они с мужем решают, как поступить?
— Знаете, когда заболевание особенно тяжелое, то выбор всегда однозначен. Чувашский остеопетроз — настолько жуткая вещь, что семья даже не будет задумываться и прервет беременность. Все чуваши отлично знают эту болезнь, с ними и разговаривать не надо.
— А эта дородовая диагностика проводится за счет ОМС?
— Нет, здесь нет ОМС. Раньше в Чувашии на эту программу выделяли региональные средства, но сейчас, к сожалению, денег уже нет. Поэтому люди делают тесты за свои деньги, но это не очень дорого. Мы разработали для региона специальный набор тестов на четыре болезни: чувашский эритроцитоз, остеопетроз, частые чувашские мутации по муковисцидозу и по глухоте. Все вместе стоит 1,9 тыс. руб.
— По стране у нас проверяют новорожденных на пять наследственных заболеваний. Этого достаточно? Или список надо расширить?
— Каждая страна определят свой перечень заболеваний, по которым проводят такой скрининг. Например, в США каждый штат определяет, что искать — и у них там разброс по стране от семи до 28 заболеваний. А у нас пять. Конечно, определенное расширение требуется — насколько мне известно, над этим в Минздраве работают.
Критерии, по которым выбирают заболевания для скрининга, известны — это во многом чисто экономическое обоснование. Ищут такие заболевания, которые относительно часто встречаются в масштабах страны — и при этом поддаются эффективному лечению. Иначе просто стоимость скрининга не оправдывается.
— Но что делать с тяжелыми болезнями, для которых лечения нет и не предвидится?
— Для этого, как я уже говорил, существует дородовая диагностика. Когда больные эмбрионы тем или иным способом не рождаются. По решению семьи, естественно, мы не даем никаких рекомендаций. Семья выбирает сама — у меня было два случая, когда намеренно оставляли больного.
Надо понимать, что если больные эмбрионы элиминируются из популяции, то уменьшается и количество хромосом с мутацией. И таким образом мы реально снижаем вероятность наследственных заболеваний — такое в России уже произошло с миодистрофией Дюшенна.
Это тяжелое заболевание мальчиков: ребенок поначалу совершено здоров, а в четыре года у него мышечная ткань начинает заменяться на жировую. Он садится в коляску, потом ложится и уже не встает — как правило, умирает в возрасте 12−14 лет. Страшная ситуация и очень частая — приблизительно один случай на 3 тыс. мальчиков. Но вот в 1991 году появляется лаборатория ДНК-диагностики, мы начинаем активно делать дородовую диагностику — и смещаем эту статистику. Я это реально вижу: всего за 25 лет у нас 60% хромосом с мутациями ушли из популяции. Это фантастический результат.
Но здесь мы говорим о болезни, для которой пока нет лечения или терапии. А вот другой пример. Когда я 25 лет назад начинал работать, у нас в стране больные с муковисцидозом жили максимум 12 лет. Теперь они живут около 30 лет, даже больше. И мы можем предложить, что пациент с муковисцидозом, который родился в 2017 году, проживет уже 68−69 лет. Об этих людях заботится общество и недалек тот момент, когда они будут жить дольше, чем обычные, здоровые граждане. В Европе они уже практически сравнялись.
И это повод задуматься — нужно ли прерывать беременность, если ребенок сможет прожить долгую жизнь? Другое дело, что это будет сложная жизнь, с ограничениями, с постоянными медицинскими процедурами. Но это решать уже не генетикам, а родителям. Мы не хотим заниматься евгеникой, мы просто информируем семьи, чтобы они могли сделать осознанный выбор.
Свежие комментарии